Während Deutschland seine Sozialgesetze schleift, stellt der Senegal seine Sozialsysteme auf eine völlig neue Grundlage. Ziel des am 18. August in der Nationalversammlung mit nur einer Enthaltung und ohne Gegenstimme verabschiedeten Gesetzes ist, allen Menschen im Senegal zumindest eine Grundsicherung zukommen zu lassen. Eine Versicherungspflicht gilt nun für alle ArbeitnehmerInnen und ihre Familienangehörigen, alle Selbstständigen und ihre Familienangehörige und alle, die im nicht informellen Sektor arbeitenden. Hierzu zählen auch die vielen Straßenhändler und Bauhilfsarbeiter.
Was die Versicherung zusätzlich interessant macht, ist die Tatsache, dass auch Ausländer versichert werden. Das heißt, selbst ich als selbstständiger Journalist kann mich versichern lassen und brauche keine kostenintensive Auslandskrankenversicherung mehr.
Bevor wir aber später auf die Einzelheiten des neuen Gesetzes kommen, zuerst ein Blick in die Geschichte der Sozialversicherungen im Senegal:
Bereits vor der Unabhängigkeit existierten im Senegal verschiedene Formen von Gebühren, Eigenbeteiligung und auch privater medizinischer Versorgung. Eine neuere historische Untersuchung zeigt sogar, dass solche Finanzierungsinstrumente schon während der französischen Kolonialzeit verwendet wurden.
Nach der Unabhängigkeit 1960/61 wurde zunächst ein stark staatlich getragenes Gesundheitssystem aufgebaut. Bis etwa Mitte der 1970er Jahre war das System stark zentralisiert und für bestimmte Gruppen – insbesondere Staatsbedienstete – weitgehend staatlich finanziert.
Es gab außerdem bereits sehr früh eine Form von gemeinschaftlicher Beteiligung an der Finanzierung.
Interessanterweise setzte Senegal bereits 1970 mit einer symbolischen Beteiligung der Bevölkerung an den Gesundheitskosten an.
1972 wurden im Zuge der Dezentralisierung und der Entwicklung lokaler Gemeinschaften Strukturen geschaffen, über die die Bevölkerung selbst zum Aufbau und Betrieb von Gesundheitseinrichtungen beitrug.
Ein sehr schönes historisches Beispiel ist Pikine bei Dakar:
Zwischen 1975 und 1981 wurde dort ein Modell entwickelt, bei dem der Staat Personal, medizinisches Know-how, Infrastruktur und logistische Unterstützung bereitstellte, während die Bevölkerung zusätzlich finanzielle und personelle Beiträge leistete. Die lokalen Gesundheitskomitees verwalteten einen Teil dieser Mittel. Das Modell wurde anschließend zur landesweiten Ausweitung empfohlen.
In den 1980er Jahren gerieten viele afrikanische Staaten in eine schwere wirtschaftliche Krise. Senegal musste – wie andere afrikanische Länder – Strukturprogramme durchführen.
Die Gesundheitsversorgung wurde zunehmend dezentralisiert und die Idee eingeführt, dass Patienten einen Teil der Kosten selbst tragen sollten.
International war hierfür die Bamako-Initiative von WHO und UNICEF von 1987 entscheidend.
Die Grundidee war:
Der Staat kann die komplette Gesundheitsversorgung nicht mehr finanzieren; deshalb sollen Gemeinden und Patienten über Gebühren und den Kauf von Medikamenten einen Teil der Kosten übernehmen.
Senegal begann sehr schnell Anfang der 1990er Jahre mit der breiteren Umsetzung dieses Systems.
Das hatte zwei Seiten:
Positiv:
Die Einrichtungen verfügten teilweise über mehr Geld für Medikamente und ihren laufenden Betrieb.
Negativ:
Für arme Menschen wurde die Behandlung zu einer finanziellen Hürde.
Eine wissenschaftliche Untersuchung des senegalesischen Systems beschreibt genau diesen Effekt: Die Einführung von Benutzergebühren verbesserte teilweise die Funktionsfähigkeit der Einrichtungen, führte aber gleichzeitig zu erheblichen Zugangshürden für arme Bevölkerungsschichten.
Eine historische Weltbank-/USAID-Dokumentation von 1985 ist hierfür ausgesprochen interessant.
Sie beschreibt das damalige System folgendermaßen:
Auf der untersten Ebene, bei den von Dorfgemeinschaften getragenen Gesundheitshelfern, zahlte der Patient eine kleine Gebühr und erhielt dafür auch die benötigten Medikamente.
In den staatlichen Gesundheitsstationen und Gesundheitszentren sollte die Behandlung dagegen weiterhin grundsätzlich kostenlos sein.
Allerdings gab es bereits damals ein Problem:
Der Staat hatte nicht genügend Medikamente.
Deshalb bekam ein Patient zwar die ärztliche bzw. pflegerische Behandlung kostenlos, anschließend aber ein Rezept und musste die Medikamente in einer privaten Apotheke selbst kaufen.
Das hieß:
„Kostenlos“ auf dem Papier bedeutete nicht unbedingt „kostenlos für den Patienten“.
In den 1990er Jahren wurden Gebühren im öffentlichen Gesundheitswesen auf breiterer Basis eingeführt.
Gleichzeitig wurde das System dezentralisiert:
- Gesundheitsbezirke wurden geschaffen,
- Krankenhäuser erhielten mehr finanzielle Autonomie,
- lokale Gesundheitskomitees bekamen Verantwortung,
- Einnahmen aus Gebühren und Medikamentenverkäufen blieben teilweise vor Ort.
Eine Weltbankanalyse zeigt beispielsweise, dass die Einnahmen aus Eigenzahlungen der Patienten zwischen 1991 und 1999 an einem durchschnittlichen Gesundheitsstützpunkt ungefähr versechsfacht wurden und an einem typischen Gesundheitszentrum ungefähr verzwölffacht.
Das hatte einen positiven Effekt:
Die Gesundheitsstationen hatten plötzlich Geld, um Medikamente zu kaufen und den Betrieb aufrechtzuerhalten.
Aber es hatte einen sehr problematischen Nebeneffekt:
Wer kein Geld hatte, konnte die Leistungen schlechter in Anspruch nehmen.
Wissenschaftliche Untersuchungen kommen deshalb zu dem Ergebnis, dass die Gebühren zwar die Aktivität der Gesundheitseinrichtungen erhöhten, gleichzeitig aber eine finanzielle Zugangshürde für arme Menschen darstellten und Ungleichheiten verstärkten.
Aber auch nach Einführung der Gebühren wurden bestimmte Maßnahmen bewusst von der Kostenbeteiligung ausgenommen.
Dazu gehörten beispielsweise:
- Impfprogramme,
- Tuberkulosebehandlung,
- Behandlung von Lepra,
- Behandlung bestimmter vernachlässigter Tropenkrankheiten,
- Epidemieprävention.
Der Grund war einfach: Der Staat wollte nicht, dass Menschen aus finanziellen Gründen auf Maßnahmen verzichten, die auch für die öffentliche Gesundheit insgesamt wichtig sind.
Später kamen weitere kostenlose bzw. stark subventionierte Programme hinzu – etwa für Kinder, Schwangerschaft/Geburt, bestimmte chronische Erkrankungen und ältere Menschen.
Zu den kostenlosen Leistungen gehört auch der sogenannte Plan Sésame, den der Senegal 2006 einführte.
Er richtete sich an alle Menschen ab 60 Jahren und sollte ihnen kostenlose medizinische Versorgung in den öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ermöglichen.
Das war tatsächlich ein sehr weitreichendes Programm.
Von September 2006 an konnten ältere Menschen grundsätzlich kostenlos medizinische Leistungen in öffentlichen Gesundheitsstationen, Gesundheitszentren und Krankenhäusern erhalten.
Ursprünglich war das Paket sehr umfassend.
Es umfasste beispielsweise:
- Konsultationen
- Krankenhausbehandlungen
- Medikamente
- Untersuchungen
- verschiedene medizinische Eingriffe.
Aber das Programm stieß sehr schnell auf ein klassisches Problem: der Staat hatte kein Geld um die Gesundheitsdienstleister zu bezahlen, und so wurden ab 2009 wieder viele Angebote gestrichen.
Und jetzt? Am 18. August 2026 hat die Nationalversammlung ein neues Gesetz verabschiedet, das das Gesundheitswesen auf ein völlig neues Grundgerüst aufbaut. Eine Krankenversicherung für alle!
Das Gesetz muss aber noch vom Präsidenten unterzeichnet und dann veröffentlicht werden. Das neue Gesetz bestimmt dann die Architektur des Gesundheitswesens und die Versicherungspflicht, aber bei mehreren praktischen Punkten – insbesondere Bemessungsgrundlage, Beitragssätze, Registrierung und konkrete Durchführung des Selbständigen-Regimes – sind noch Ausführungsbestimmungen erforderlich. Die parlamentarischen Unterlagen weisen ausdrücklich darauf hin, dass die praktische Umsetzung ein wesentlicher nächster Schritt ist.
Der bisherige Sozialschutz war im Kern auf den formellen Arbeitnehmer zugeschnitten. Das neue Gesetz dreht die Logik um:
Nicht mehr nur der Arbeitnehmer mit einem klassischen Arbeitgeber soll sozial abgesichert sein, sondern grundsätzlich auch der Selbständige, der informell Beschäftigte und – über ein eigenes Unterstützungsregime – der Mittellose.
Das ist die eigentliche historische Bedeutung der Reform.
Der neue Code sieht drei Krankenversicherungsbereiche vor:
- Arbeitnehmer
- Selbständige
- medizinische Unterstützung für Menschen ohne ausreichende Mittel
Diese drei Bereiche sind ausdrücklich in Artikel 262 vorgesehen.
Artikel 254 besonders ist neu und besonders wichtig. Der Artikel nennt ausdrücklich als künftig einbezogene Selbständige unter anderem: freie Berufe, Landwirte, Transportunternehmer, Händler, Handwerker, Künstler und weitere selbständig Erwerbstätige.
Besonders wichtig sind auch folgende Aussagen: Senegal hat gegenüber den Vereinten Nationen ausdrücklich erklärt: Migranten und ihre Familienangehörigen erhalten unter denselben Bedingungen wie senegalesische Arbeitnehmer Zugang zur sozialen Sicherheit, sofern die erforderlichen Aufenthaltsbedingungen erfüllt sind. Und die senegalesische Regierung betont ausdrücklich, dass der damalige Sozialversicherungscode grundsätzlich keine Diskriminierung ausländischer Arbeitnehmer aufgrund ihrer Nationalität enthält.
Selbständige und Unternehmen müssen sich registrieren. Grundsätzlich können dies auch Angehörige anderer Staaten, auch europäischer Staaten, die im Senegal ein Gewerbe betreiben. Sie können sich somit versichern lassen und sparen ggf. sehr teure Auslandskrankenversicherungen.
Die größte Neuerung betrifft die informell Beschäftigten. Es zielt gerade auf Menschen wie: Marktverkäufer, Taxifahrer, Handwerker, Kleinunternehmer, Händler, Fischer, Bauern, Künstler, selbständige Dienstleister. Die bisherigen Strukturen versuchen diese Menschen über Mutuelles de santé zu erreichen. Das Gesundheitsministerium beschreibt selbst, dass der informelle Sektor und die ländliche Bevölkerung bisher gerade nicht über die klassischen IPM des privaten Sektors abgesichert waren. Das neue Gesetz soll dieses bisher eher fragmentierte System in eine gesetzliche universelle Struktur überführen.
Für Menschen ohne ausreichende Mittel sieht das Gesetz ein eigenes: „régime d’assistance médicale“ vor. Dort ist sogar eine kostenlose medizinische Versorgung möglich.
Das ist also eine echte Rückkehr zu einem Element der alten Idee: Wer sich medizinische Behandlung nicht leisten kann, soll nicht einfach ohne Versorgung bleiben.
Aber diesmal soll es gesetzlich in das gesamte Sozialversicherungssystem eingebaut werden und so auch finanziell gesichert sein.
Dafür sieht das neue Gesetz einen Fonds de garantie vor. Dieser soll die Solidarität zwischen den verschiedenen Institutionen ermöglichen. Das ist wichtig, weil die drei Gruppen finanziell völlig unterschiedlich leistungsfähig sind. Ein gut bezahlter Arbeitnehmer kann Beiträge zahlen. Ein selbständiger Journalist ebenfalls. Ein Straßenhändler vielleicht nur sehr wenig. Ein völlig mittelloser Mensch gar nichts. Das System braucht deshalb einen finanziellen Ausgleich. Genau dafür ist der Solidaritäts-/Garantiefonds vorgesehen.
Aber hier liegt das große Fragezeichen, denn wer bezahlt am Ende die universelle Versicherung? Denn die Einführung einer Versicherungspflicht allein erzeugt kein Geld.
Wenn der Staat beispielsweise einen großen Teil der informellen Wirtschaft versichern möchte, muss er entweder: Beiträge eintreiben, Beiträge subventionieren, Steuermittel einsetzen, internationale Unterstützung einsetzen, oder eine Kombination daraus. Das ist der Punkt, an dem die große politische Frage beginnt: Ist Senegal finanziell in der Lage, die versprochene Universalversicherung tatsächlich zu finanzieren?
Die bisherigen Erfahrungen mit der CMU zeigen, dass genau hier die Schwierigkeiten liegen.
Das neue Gesetz versucht deshalb auch, die Beitragseintreibung deutlich härter zu machen. Für säumige Arbeitgeber sind vorgesehen: Nachforderungen, Verzugszuschläge, administrative Sanktionen, automatische Veranlagung, stärkere Kontrollmöglichkeiten.
Der Verzugszuschlag wird mit 10 % pro Monat, maximal 50 % pro Jahr, angegeben. Außerdem ist eine taxation d’office vorgesehen. Das ist auch für Arbeitgeber nicht unwichtig.
Das könnte für kleine Unternehmen durchaus unangenehm werden. Nehmen wir an, jemand hat bisher: „Ich habe eine Haushaltshilfe / Ehefrau / Mitarbeiterin und zahle ihr monatlich X.“ Der neue Ansatz lautet: Das Arbeitsverhältnis zieht Sozialversicherungspflichten nach sich. Und der Staat bekommt stärkere Instrumente, diese Beiträge einzufordern. Das ist eine der weniger sichtbaren, aber sehr wichtigen Seiten der Reform.
Das neue Gesetz geht aber über die Krankenversicherung hinaus
Das neue Gesetz schafft eine Pension d’invalidité, eine Invaliditätsrente. Voraussetzung ist grundsätzlich eine Verringerung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit um mindestens zwei Drittel, wenn die Ursache eine Krankheit oder ein nicht beruflicher Unfall ist. Wenn die Person auf die Hilfe eines Dritten angewiesen ist, gibt es eine zusätzliche Leistung.
Das neue Sozialversicherungsgesetz umfasst nun nicht nur die Behandlung, sondern auch die Folgen einer dauerhaften Erwerbsunfähigkeit.
Bei Arbeitsunfällen ist die Situation schon heute besonders geregelt und hier gibt es für ausländische Arbeitnehmer eine interessante historische Regelung. Das bisherige Gesetz kennt ausdrücklich einen Abschnitt: „Travailleurs étrangers et ayants droit de travailleurs étrangers“ also ausländische Arbeitnehmer und deren Angehörige.
Das alte Recht enthält besondere Bestimmungen beispielsweise für ausländische Arbeitnehmer, die nach einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit den Senegal verlassen.
Noch wichtiger: Senegal hat die ILO-Konvention Nr. 19 über die Gleichbehandlung ausländischer und nationaler Arbeitnehmer bei Arbeitsunfällen bereits 1960 ratifiziert. Das zeigt, dass die Gleichbehandlung ausländischer Arbeitnehmer im Sozialschutz keineswegs eine neue Idee von 2026 ist.
Zusammenfassung: Was gilt heute – und was ab dem neuen Code?
| Heute | Neuer Code | |
|---|---|---|
| Angestellter | obligatorische Systeme | obligatorische Krankenversicherung |
| Selbständiger | keine vergleichbare allgemeine Pflicht | obligatorische Krankenversicherung vorgesehen |
| informeller Sektor | Mutuelles/CMU | soll gesetzlich integriert werden |
| Mittellose | verschiedene Hilfsprogramme | eigenes Assistenzregime |
| Ausländischer Arbeitnehmer | grundsätzlich gleichgestellt | grundsätzlich keine nationale Ausgrenzung erkennbar |
| ausländischer Selbständiger | rechtlich komplizierter | soll als Selbständiger erfasst werden; Details offen |
| Krankenversicherung | fragmentiert | drei Regime |
| Invalidität | Lücken | neue Invalidenrente |
| Kontrolle | begrenzter | deutlich stärkere Beitragseintreibung |
Die Grundlage für diese Gegenüberstellung sind insbesondere das neue Gesetz und die bekannten parlamentarischen Berichte.
Das neue Gesetz ist eine grundlegende Reform der sozialen Sicherung.
Er regelt beziehungsweise verändert:
- Krankenversicherung,
- Altersvorsorge,
- Invalidität,
- Arbeitsunfälle,
- Berufskrankheiten,
- Familienleistungen,
- Mutterschaft,
- Arbeitgeberpflichten,
- Beitragseintreibung,
- Verwaltung,
- Digitalisierung,
- Aufsicht.
Die Krankenversicherung ist nur einer der zentralen Teile.
Wichtig ist, dass dieses Gesetz nur die Basis ist. Die Ausführungsbestimmungen fehlen noch. Wichtige Fragen wie „was muss der Versicherte bezahlen“ und „was wird von der Versicherung bezahlt“ sind noch unbeantwortet.
Es wird noch Zeit brauchen, bis die neue Sozialversicherung für alle Bürger greift. Aber der Senegal ist auf einem guten Weg.
Joachim Abel
